In- en uitschrijven bij de huisarts

 

U bent welkom om u in te schrijven in één van onze praktijken als u woonachtig bent in postcodegebied:
3071: gehele postcode gebied
3072: Wilhelmina-pier en gehele Laan op Zuid
3077: Veranda

 

Wij hanteren een wachtlijst voor nieuwe inschrijvingen. Wanneer er ruimte vrijkomt voor inschrijvingen dan wordt u gebeld door de praktijkassistente.

Voor de wachtlijst kunt u onderstaand formulier invullen. Vergeet niet uw telefoonnummer te noteren.

Achternaam

Geslacht
ManVrouw

Straat

Huisnummer

Postcode

Woonplaats

Telefoonnummer

E-mail adres

Vorige huisarts

Aantal personen

 

LET OP: dit is geen definitieve inschrijving. Bij een definitieve inschrijving moet u alsnog een inschrijfformulier invullen en een ID/paspoort tonen.

 

Als u zich wil uitschrijven verzoeken wij u dit aan ons kenbaar te maken. Wij vragen u hiervoor dit formulier in te vullen en een kopie van uw legitimatiebewijs bij de assistente in te leveren.

Als u toestemming geeft voor digitale verzending dan worden uw medische gegevens via Zorgmail File Transfer overgezet naar uw nieuwe huisarts.