Inschrijfformulier kinderen

U wilt uw kind inschrijven als patiënt bij de Huisartsenpraktijk L. Pincoffsweg

De praktijken hanteren een wachtlijst voor nieuwe inschrijvingen. U wordt vriendelijk
verzocht om het inschrijfformulier hieronder in te vullen. Wanneer er een
mogelijkheid ontstaat voor nieuwe inschrijvingen dan zal de assistente contact met u
opnemen.

Na contact met de assistente kunt u uw kopie ID en kopie zorgpas/polisblad inleveren bij
de assistente.

Meldt u zich hierna direct af bij uw vorige huisarts want volgens de zorgverzekeringswet
kunt u zich maar bij één huisarts laten inschrijven.

Achternaam kind

Geslacht kind
ManVrouw

Voornaam kind

Geboortedatum kind

BSN kind

Naam ouder

E-mail adres ouder

Telefoonnummer(s) ouder